寄付金クレジット決済手続き（継続）フォーム

会員番号：
	※会員番号をお持ちの方は入力をお願いいたします。次回以降、会員番号とメールアドレスからお手続きが簡単になります。
お名前：
ご連絡先：
メールアドレス：
生年月日：	年月日
郵便番号
	※「-」は省略して入力ください。
都道府県：
住所1:
	※市区町村および○丁目○番地○号
住所2:
	※建物・マンション名など
金額を選択ください。

	※次の画面にて暗号化された決済手続きが行われます